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初始 1 人下池作业晕倒，同伴未做好防护盲目下池施救，形成连锁遇险；
初期 2 人当场死亡、1 人重伤送医，后伤者抢救无效离世，最终3 人全部遇难。
制浆池内纸浆有机物发酵，蓄积高密度硫化氢剧毒气体，同时池内缺氧；硫化氢浓度超标后会麻痹嗅觉，人员无法察觉危险。
严重违反有限空间作业硬性规程：未执行「先通风、气体检测、确认达标再下池」流程，作业人员未佩戴防毒面具、呼吸器等防护装备，违规入池作业；外加盲目施救，直接扩大伤亡规模。
妥善做好遇难人员善后抚恤工作；
彻查事故全过程，严肃追责企业违规操作、安全管理缺位相关责任方；
在工贸、化工、造纸等行业全面开展有限空间作业专项隐患排查，压实企业主体、属地、行业监管三方安全责任，严防同类群死群伤事故重复发生。
作业前强制持续通风 30 分钟以上；
持证检测氧含量、硫化氢、一氧化碳等指标，合格后方可准入；
池外必须设专职监护人员，作业人员随身携带救生绳、便携式报警仪、正压式呼吸器；
有人遇险严禁无防护下池救人，优先机械提拉、送风排毒、专业救援，杜绝盲目施救二次伤亡。
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